臺北市文山區木柵國民小學 106 學年度第二學期課外社團申請

申請日期：106年10月25日(三)～106年11月15日(三)

請逕自上網填寫，有相關問題請洽學務處訓育組 02-29391234 分機621  訓育組  張湫郁老師

。

https://goo.gl/forms/GkE8fIghGBJwslQb2

以下為線上表單填寫內容，若有填寫錯誤，將依最近一筆資料為主。        

社團基本資料

1. 社團名稱：

2. 申請人或申請單位：

3. 進階班招生條件：

4. 招生對象：□一到六年級 □三到六年級 □低年級 □中年級 □高年級

5. 授課時間(星期)：【可複選】

6. 建議招生人數上限：

7. 建議招生人數原因：

8. 學生課程所需之 材料費每生(      )元/ 整學期費用

9. 建議授課場地要求：

10. 教學內容簡介：

課外社團課程表 ( 自2/21至6/22 共18週)

第一週

第二週

第三週

第四週

第五週

第六週

第七週

第八週

第九週

第十週

第十一週

第十二週

第十三週

第十四週

第十五週

第十六週

第十七週

第十八週

社團老師個人資料 ( 正式開課後繳交身分證正反面及郵局存摺封面影片)

1. 姓名

2. 身分證字號

3. 出生年月日：例: 71年1月2日

4. 郵局存摺帳號(薪資劃帳用)

5. 現住地址

6. 戶籍地址(含鄰里)

7. 連絡電話

8. 手   機

9. 專業證照字號